Indicações
- Pneumotórax hipertensivo, após a descompressão inicial.
- Pneumotórax aberto, após curativo de três pontas.
- Hemotórax traumático.
- Pneumotórax em paciente que será submetido a ventilação com pressão positiva ou transporte aéreo.
- Derrame pleural volumoso ou empiema, em contexto não traumático.
Pneumotórax hipertensivo é diagnóstico clínico, não radiológico. Desconforto respiratório grave, hipotensão, timpanismo, ausência de murmúrio vesicular, desvio de traqueia e turgência jugular indicam descompressão imediata — não se aguarda radiografia. A drenagem definitiva vem em seguida.
Contraindicações
Não há contraindicação absoluta na emergência com indicação estabelecida. São contraindicações relativas, que exigem cautela e reavaliação do local de punção: coagulopatia grave, aderências pleurais conhecidas, infecção da pele no sítio de inserção e suspeita de hérnia diafragmática com vísceras no tórax — situação em que a introdução às cegas pode lesar alça intestinal.
Material
| Item | Especificação |
|---|---|
| Paramentação | Gorro, máscara, óculos, avental e luvas estéreis |
| Antissepsia | Clorexidina alcoólica, campos estéreis |
| Anestésico | Lidocaína 1% ou 2%, volume generoso para pele, periósteo e pleura parietal |
| Instrumental | Bisturi com lâmina 20 ou 21, pinça Kelly curva grande, porta-agulha, tesoura |
| Dreno | Tubular multiperfurado — 28 a 32 Fr para hemotórax; calibres menores aceitáveis no pneumotórax isolado |
| Coletor | Sistema fechado em selo d’água |
| Fixação | Fio inabsorvível 0 ou 2-0, curativo |
Anatomia relevante
O triângulo de segurança é delimitado pela borda lateral do peitoral maior, pela borda anterior do grande dorsal e por uma linha horizontal ao nível do mamilo, tendo o ápice na axila. O ponto de inserção é o quarto ou quinto espaço intercostal, entre as linhas axilares anterior e média.
O feixe vasculonervoso intercostal corre no sulco da borda inferior de cada costela. Por isso a penetração se faz rente à borda superior da costela inferior do espaço escolhido. Inserções abaixo do quinto espaço aproximam-se perigosamente do diafragma, do fígado à direita e do baço à esquerda.
Passo a passo
- Preparo. Monitorização, oxigênio, acesso venoso, analgesia. Confirme o lado pelo exame físico e pela imagem disponível. Marque o lado.
- Posicionamento. Decúbito dorsal, membro superior do lado afetado abduzido e a mão sob a cabeça, expondo a axila.
- Antissepsia e campos. Preparo amplo, campos estéreis. Paramentação completa.
- Anestesia. Infiltre pele, tecido subcutâneo, musculatura, periósteo da costela e, sobretudo, a pleura parietal — a estrutura mais sensível do trajeto. Aspire durante o avanço; retorno de ar ou sangue confirma a profundidade da cavidade.
- Incisão. Dois a três centímetros, paralela ao trajeto da costela, no espaço escolhido.
- Divulsão. Com a pinça Kelly fechada, avance pelos planos musculares rente à borda superior da costela inferior, abrindo a pinça a cada avanço. A entrada na pleura costuma ser percebida como uma perda de resistência, com saída de ar ou sangue.
- Digitoclisia. Introduza o dedo indicador na cavidade para confirmar o espaço pleural, sentir o pulmão e afastar aderências ou vísceras. Esta etapa não deve ser suprimida — é o que evita a introdução do dreno em local errado.
- Introdução do dreno. Guiado pela pinça, direcionado posterior e superiormente. Garanta que todos os orifícios laterais estejam dentro da cavidade pleural.
- Conexão ao selo d’água. Observe oscilação da coluna líquida com a respiração e borbulhamento, que confirmam o posicionamento.
- Fixação e curativo. Ponto de fixação à pele e ponto em bolsa preparado para o fechamento na retirada. Curativo oclusivo.
- Radiografia de controle. Obrigatória, para confirmar posição do dreno e expansão pulmonar.
Sinais de gravidade após a drenagem
Débito inicial volumoso ou sangramento persistente pelo dreno sugere lesão vascular significativa e indica avaliação cirúrgica imediata para eventual toracotomia. A decisão é do cirurgião assistente, considerando o débito inicial, o ritmo de perda nas horas seguintes e a estabilidade hemodinâmica do paciente.
Complicações e manejo
| Complicação | Reconhecimento | Conduta |
|---|---|---|
| Lesão de órgão abdominal | Inserção baixa; saída de conteúdo atípico; dor abdominal | Não retirar o dreno; avaliação cirúrgica imediata |
| Lesão do feixe intercostal | Sangramento arterial pela incisão | Compressão, revisão cirúrgica da ferida |
| Mau posicionamento | Ausência de oscilação; dreno subcutâneo ou intrafissural na radiografia | Reposicionamento; nunca reintroduzir dreno já exteriorizado |
| Edema de reexpansão | Tosse, dispneia e hipoxemia após drenagem rápida de grande volume | Suporte ventilatório; prevenir com drenagem gradual em derrames volumosos |
| Empiema | Febre e secreção purulenta após dias | Antibioticoterapia e avaliação cirúrgica |
| Fuga aérea persistente | Borbulhamento contínuo além do esperado | Investigar lesão brônquica; avaliação especializada |
Cuidados após o procedimento
- Sistema coletor sempre abaixo do nível do tórax.
- Registro do débito e do aspecto a cada plantão.
- Analgesia adequada — dor mal controlada compromete a expansão pulmonar.
- Fisioterapia respiratória precoce.
- Retirada conforme critérios clínicos e radiológicos, definidos pelo cirurgião assistente.
Referências
- American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support — Student Course Manual. Capítulo de trauma torácico.
- Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Diretrizes em trauma torácico.
- Mattox KL, Moore EE, Feliciano DV. Trauma. Capítulo de lesões torácicas.
Redação: nome do ligante* · Revisão técnica: nome do cirurgião docente* · Última revisão: mês/ano*